ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ЦЕЛЬ: изучить классификацию и клиническую картину острого панкреатита; освоить методы клинической диагностики, приобрести навыки по оценке лабораторных и инструментальных методов исследования, а также по составлению плана лечения больных с различными формами острого панкреатита.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ

Поджелудочная железа. Отечный панкреатит. Деструктивный панкреатит. Альфа-амилаза. Ультразвуковое сканирование. Компьютерная томография. Лапароскопия. Лапароскопические операции. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Лечебная тактика. Лечение различных форм острого панкреатита.

ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Острый панкреатит характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причем каждой его фазе соответствует определенная клиническая форма.

I фаза ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – ферментативная (первые пять суток заболевания).

В этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяженности, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжелый и нетяжелый острый панкреатит.

· Тяжелый острый панкреатит.

Частота встречаемости – 5%, летальность – 50-60%.

Морфологическим субстратом тяжелого острого панкреатита является распространенный панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субто-тальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжелой степени.

· Нетяжелый острый панкреатит.

Частота встречаемости – 95%, летальность – 2-3%.

Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ либо не образуется (отек поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1,0 см). Нетяжелый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжелой степени.

II фаза – реактивная (2-я неделя заболевания).

Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в окружающей ее клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза – расплавления и секвестрации

(с 3-й недели заболевания до нескольких месяцев).

Секвестры в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

· асептические расплавление и секвестрация – стерильный ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

· септические расплавление и секвестрация – инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некроические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис).



Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО

ПАНКРЕАТИТА В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ

(первые пять суток заболевания).

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (I).

Проводится в приемном отделении или отделении экстренной помощи.

Основанием для постановки диагноза острого панкреатита (после исключения ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

· Типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе) (1);

· УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости) (2);

· Лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия) (3);

· Высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе (4);

· Лапароскопические признаки острого панкреатита (5).

Первые три пункта (1,2,3) являются обязательными при диагностике острого панкреатита, пункты 4 и 5 выполняются по показаниям.

Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжелый или нетяжелый). Наиболее важно раннее ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ выявление тяжелого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжелого острого панкреатита, следующие:

· Клинические (а):

- перитонеальный синдром;

- нестабильная гемодинамика – тахи- (˃ 120 в минуту) или брадикардия

(˂ 70 в минуту); снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.;

- олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

- энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);

- наличие «кожных» симптомов (гиперемия лица, мраморность).

· Общий анализ крови (б):

- гемоглобин выше 150 г/л;

- лейкоцитоз выше 14 х 109/л.

· Биохимический анализ крови (в):

- глюкоза выше 10 ммоль/л;

- мочевина выше 10 ммоль/л.

· ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п. 2, позволяет диагностировать тяжелый ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ острый панкреатит, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжелый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке при ЭГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вколоченного камня большого дуоденального сосочка. В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока (оптимальный вариант - эндоскопическая паллосфинктеротомия). При вколоченном камне большого дуоденального сосочка и при остром панкреатите эндоскопическая папиллосфинктеротомия производится без эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии.

Оптимальным видом лечения острого панкреатита в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

ЛЕЧЕНИЕ НЕТЯЖЕЛОГО ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (II).

Для лечения нетяжелого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

- голод,

- зондирование и аспирация желудочного содержимого,

- местная гипотермия (холод на живот),

- анальгетики,

- спазмолитики,

- инфузионная терапия в объеме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента

с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации (интенсивной терапии) и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА (III).

Основной вид лечения – интенсивная консервативная терапия. При этом базисный ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ комплекс необходимо дополнять специализированным лечебным комплексом, эффективность которого максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость).

Специализированное лечение.

Антисекреторная терапия

(оптимальный срок – первые трое суток заболевания):

- препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза подкожно;

- препараты резерва – квамател (40 мг 2 раза в/в), 5-фторурацил (5% - 5 мл в/в).

Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан).

Возмещение плазмопотери.

Коррекция водно-электролитных и белковых потерь (в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов – 1 : 4).

Гистопротекция:

- антиферментная терапия (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания;

контрикал – не менее 50.000 ед., гордокс – не менее 500.000 ед. в/в);

- антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

Детоксикация:

- при тяжелом остром панкреатите показаны экстракорпоральные методы

детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный

лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндоток-

синового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 ча-

сов, средний объем плазмоэксфузии около 1 литра); каждый сеанс экстра-

корпоральной детоксикации (помимо пламафереза) должен сопровождаться

регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсирован-

ного диуреза;

- процесс детоксикации при тяжелом остром панкреатите может также дости

гаться путем эвакуации токсических экссудатов (перитонеального и ретро-

перитонеального ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза)

дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии

забрюшинной клетчатки.

Антибиотикотерапия (широкий спектр действия):

Цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений

в сочетании с метронидазолом.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (IV).

Лапароскопия показана:

- пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии

УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;

- при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями

органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

Задачи лапароскопической операции:

· подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего, острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ и других заболеваний);

к признакам острого панкреатита относятся:

- наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки,

- наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превы-

шающей активность амилазы крови),

- наличие стеатонекрозов;

· выявление признаков тяжелого панкреатита:

- геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, мали-

новый, вишневый, коричневый),

- распространенные очаги стеатонекрозов,

- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;

Примечательно, что верификация серозного («стекловидного») отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличия тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться.

· лечебные задачи:

- удаление перитонеального экссудата и дренирование ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ брюшной

полости;

- лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в

случаях распространения геморрагического пропитывания на забрю-

шинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей частей ободоч-

ной кишки в зонах максимального поражения);

- холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной

гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее

чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;

- при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в

дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэкто-

мия с дренированием холедоха.

Лапароскопия противопоказана при:

- нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);

- после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцо-

вом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных гры-

жах).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО

ПАНКРЕАТИТА В РЕАКТИВНОЙ ФАЗЕ

ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ПЕРИПАНКРЕАТИЧЕСКОГО

ИНФИЛЬТРАТА (I ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ).

Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжелого или среднетяжелого) панкреатита, тогда как при отечном (легком) панкреатите эти признаки не выявляются.

1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) реактивная фаза острого деструктивного панкреатита характери-

зуется:

1.1. Лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции: лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличением СОЭ, повышением концентрации фибриногена и С-реактивного белка.

1.2. УЗ-признаками перипанкреатического инфильтрата (сохраняющееся ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).

2. Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2-х исследований на второй неделе заболевания).

3. В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трех возможных исходов реактивной фазы:

3.1. Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.

3.2. Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров перипанкреатического инфильтрата при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

3.3. Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ИНФИЛЬТРАТА (II).

У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе острого деструктивного панкреатита выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Состав лечебного комплекса:

1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.

2. Лечебное питание (стол №5 при среднетяжелом остром панкреатите) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжелый острый панкреатит).

3. Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы).

4. Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250.000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) – 500.000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

В ФАЗЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (I).

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некроти-ческий парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространенности. У незначительного числа больных (около 5%) гнойные осложнения развиваются раньше (на второй неделе заболевания).

Критерии диагностики (ИП и ГНПП):

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ воспаления на третьей неделе острого деструктивного панкреатита.

1.2. Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок и прекальцитонин).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Решение о наличии у пациентов гнойно-некротического парапанкреатита принимается на основании лабораторно-клинического минимума. Остальные признаки являются дополнительными.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (II).

1. При гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства – гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ раскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некро-тических очагов является некросеквестрэктомия (одномоментная или многоэтапная), которая достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

2.1. Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца).

2.2. Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.

2.3. Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

- при тяжелом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока, – замести-

тельная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочета-

нии с применением гормонов;

- при ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ стойком и выраженном синдроме системной воспалительной реакции –

антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);

- при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчи-

тывается путем умножения абсолютного числа лейкоцитов на процентное

содержание лимфоцитов / 100%) – цитокиновая терапия ронколейкином в

дозе 250.000 – 1.000.000 ЕД до восстановления показателя (2-5 введений).

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Таблицы, слайды, фотографии.

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, трижды была рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что больная страдает хроническим калькулезным холециститом.

Состояние больной средней тяжести. Больная стонет от болей в животе, беспокойна ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. Пульс – 98 в минуту. Язык сухой. Живот вздут. Пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Симптом Мейо-Робсона положительный. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура тела – 37,1ºС, лейкоцитоз.

Какое заболевание следует заподозрить ?

Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить диагноз ?

Какое лечение показано больной ?

ОТВЕТ.

Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита.

Диагноз можно уточнить путем определения уровня альфа-амилазы мочи.

Больной показано консервативное лечение.

У больной 32 лет после погрешности в диете через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью.

Состояние больной тяжелое. Возбуждена ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ, склеры слегка иктеричны. Пульс – 110 в минуту. АД – 70/40 мм рт.ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Перистальтика кишечника аускультативно не определяется. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Альфа-амилаза мочи – 196 г/л в час.

Какой предварительный диагноз Вы поставите ?

С помощью каких методов исследования можно уточнить диагноз ?

ОТВЕТ.

У больной геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок.

Диагноз можно уточнить с помощью лапароскопии и последующего исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов.

У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и альфа-амилазой мочи в ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ 216 г/л в час, на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастральной области и левом подреберье, появились температура тела в пределах 38,0 – 38,5ºС и ознобы. Несмотря на проводимую антибиотикотерапию в течение пяти дней, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура стала иметь гектический характер, увеличился лейкоцитоз.

С каким заболеванием больной госпитализирован ?

Какое осложнение основного заболевания развилось у больного ?

Что должен предпринять хирург в связи с развившимся осложнением ?

ОТВЕТ.

Больной госпитализирован с острым панкреатитом.

Течение заболевания осложнилось образованием в полости малого сальника абсцесса.

Необходимо выполнить верхнюю срединную лапаротомию, рассечение желудочно-ободочной связки, вскрытие и дренирование абсцесса. Края раны ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ желудочно-ободочной связки подшиваются к париетальной брюшине передней брюшной стенки в области лапаротомной раны.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ

1. РАЗВИТИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПРОИСХОДИТ:

а) при активации трипсином в сосудистом русле

калликреин-кининовой и тромбиновой системы

б) при инволюции мелкоочагового панкреонекроза

в результате появления в интерстиции ингибирующих факторов,

приводящих к спонтанному купированию аутолитических процессов

в) при подавлении агрессивной бактериальной флоры

под воздействием антибактериальной терапии

при жировом панкреонекрозе

г) при накоплении в поврежденных панкреоцитах

свободных жирных кислот и снижении рН клетки до 3,5-4,5

д) при лизисе под воздействием эластазы стенки венул

и междольковых соединительнотканных перемычек

2. В РАЗВИТИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ГЛАВЕНСТВУЮЩАЯ РОЛЬ

ПРИНАДЛЕЖИТ:

а) микробной флоре

б) плазмоцитарной инфильтрации

в) микроциркуляторным нарушениям

г) аутоферментной агрессии

д) венозному стазу

3. НОРМАЛЬНЫЕ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ВЕЛИЧИНЫ АКТИВНОСТИ АМИЛАЗЫ В

СЫВОРОТКЕ КРОВИ СОСТАВЛЯЮТ

а) 2-8 мг/ч мл

б) 12-32 мг/ч мл

в) 0 мг/ч мл

г) 4 мг/ч мл

д) 8 мг/ч мл

4. В КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОСТРОГО

ПАНКРЕАТИТА "..., ЖИРОВОЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ,

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ" ПРОПУЩЕНО:

а) калькулезный панкреатит

б) отечный панкреатит

в) деструктивный панкреатит

г) алкогольный панкреатит

д) гнойный панкреатит

5. ЖИРОВОЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ РАЗВИВАЕТСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ:

а) протеолитического некробиоза панкреоцитов

под воздействием трипсина и других протеолитических ферментов

б) воздействия эластазы на стенки венул

и междольковые соединительнотканные перемычки

в) повреждающего действия на панкреоциты

и интерстициальную жировую клетчатку липолитических ферментов

г) спонтанного купирования аутолитических процессов

и инволюции мелкоочагового панкреонекроза

д) присоединения инфекции на фоне отечного панкреатита

6. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ РАЗВИВАЕТСЯ В

РЕЗУЛЬТАТЕ:

а) присоединения инфекции на фоне жирового панкреонекроза

б) формирования демаркационного воспалительного вала

вокруг ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ очагов жирового некроза

в) спонтанного купирования аутолитического процесса

и инволюции мелкоочагового панкреонекроза

г) протеолитического некроза панкреоцитов

и повреждения сосудистой стенки под воздействием

протеолитических ферментов

д) повреждающего действия на панкреоциты

и интерстициальную жировую клетчатку липолитических ферментов

7. ПОПЕРЕЧНАЯ БОЛЕВАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ

СТЕНКИ В ПРОЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРОМ

ПАНКРЕАТИТЕ НОСИТ НАЗВАНИЕ СИМПТОМА

а) МейоРобсона

б) Керте

в) ГреяТернера

г) Мондора

д) Воскресенского

8. В КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОСТРОГО

ПАНКРЕАТИТА "ОТЕЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ..., ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ

ПАНКРЕОНЕКРОЗ" ПРОПУЩЕН:

а) деструктивный панкреатит

б) гнойный панкреатит

в) жировой панкреонекроз

г) первичный панкреатит

д) калькулезный панкреатит

9. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ

ПАНКРЕАТИТОМ ПОЗВОЛЯЕТ ПРОИЗВЕСТИ:

а) оценку состояния большого дуоденального сосочка

б) подтверждение факта наличия острого панкреатита

в) уточнение локализации процесса в поджелудочной железе

г) определение распространенности поражения железы

д) установление формы острого панкреатита

10. БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ В ЛЕВОМ РЕБЕРНО ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ-

ПОЗВОНОЧНОМ УГЛУ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ СИМПТОМА:

а) Воскресенского

б) МейоРобсона

в) Грюнвальда

г) Мондора

д) ГреяТернера

11. В КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОСТРОГО

ПАНКРЕАТИТА "ОТЕЧНЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ЖИРОВОЙ

ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ..." ПРОПУЩЕНО:

а) калькулезный панкреатит

б) деструктивный панкреатит

в) алкогольный панкреатит

г) геморрагический панкреонекроз

д) гнойный панкреатит

12. ПЯТНА ЦИАНОЗА НА БОКОВЫХ СТЕНКАХ ЖИВОТА ПРИ ОСТРОМ

ПАНКРЕАТИТЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СИМПТОМА:

а) Грюнвальда

б) Мондора

в) Грея–Тернера

г) Кера

д) Воскресенского

13. РАЗВИТИЕ МЕТЕОРИЗМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

ОБУСЛОВЛЕНО:

а) сдавлением 12-перстной кишки отечной головкой поджелудочной

железы

б) частой неукротимой рвотой

в) парезом кишечника

г) дефицитом панкреатических гормонов

д) ферментативной недостаточностью поджелудочной железы

14. СНИЖЕНИЕ рН В ПАНКРЕОЦИТАХ ПРИ ЖИРОВОМ

ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ МОЖЕТ ПРИВОДИТЬ К РАЗВИТИЮ:

а) отечного панкреатита

б) гнойного панкреатита

в) парапанкреатического инфильтрата

г) абсцесса малой сальниковой сумки

д) геморрагического панкреонекроза

15. НЕВОЗМОЖНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПУЛЬСАЦИИ БРЮШНОГО

ОТДЕЛА АОРТЫ В ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ЭПИГАСТРИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

НОСИТ НАЗВАНИЕ СИМПТОМА:

а) МейоРобсона

б) Мондора

в) Кера

г) Куллена

д) Воскресенского

16. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ СЕРОЗНОГО ВЫПОТА И

БЛЯШЕК СТЕАТОНЕКРОЗА СООТВЕТСТВУЕТ:

а) отечному панкреатиту

б) жировому панкреонекрозу

в) геморрагическому панкреонекрозу

г) гнойному панкреатиту

д) такие изменения не характерны для острого панкреатита

17. К ОСТРОМУ ПАНКРЕАТИТУ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ ФОРМЫ, КРОМЕ:

а) отечного

б) псевдотуморозного панкреатита

в) жирового панкреонекроза

г) геморрагического панкреонекроза

18. ОСНОВНЫМ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО

ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) подавление секреторной функции pancreas

б) ликвидация гиповолемии

в) инактивация панкреатических ферментов

г) назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта

д) введение цитостатиков

19. ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ОТЕЧНОГО ПАНКРЕАТИТА ВО ВРЕМЯ

ОПЕРАЦИИ ПОКАЗАНО:

а) ушивание раны без какого-либо хирургического пособия

б) наложение холецистостомы

в) дренирование сальниковой сумки

г) холецистэктомия и резекция поджелудочной железы

д) резекция поджелудочной железы

20. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ МЕТОДОМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ

ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) диагностический пневмоперитонеум

б) обзорная рентгеноскопия брюшной полости

в) лапароскопия

г) гастродуоденоскопия

д) определение амилазы крови и мочи, УЗИ

21. ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ НЕ ПОКАЗАНА:

а) экстренная лапаротомия

б) лапароскопическое дренирование брюшной полости

в) лечебная катетеризация чревной артерии

г) спазмолитики, анальгетики, ингибиторы протеаз, фторурацил

д) массивная инфузионная терапия

22. ПРИ СОЧЕТАНИИ ОСТРОГО ФЛЕГМОНОЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

И ЖИРОВОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА ПОКАЗАНЫ:

а) активная консервативная терапия

б) лапароскопическое дренирование брюшной полости

для проведения перитонеального диализа

в) консервативная терапия и по стихании острых явлений -

оперативное лечение

г) динамическое наблюдение на фоне консервативной терапии

и, в случае развития разлитого перитонита, оперативное лечение

д) экстренная операция

23. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА ПРИ ОСТРОМ

ПАНКРЕАТИТЕ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ:

а) вагосимпатическая блокада

б) перидуральная анестезия

в ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ) паранефральная блокада

г) блокада круглой связки печени

д) морфин

24. ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВЫПОТА В БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ И ОЧАГОВ ЖИРОВОГО НЕКРОЗА НА БРЮШИНЕ

ПОЗВОЛЯЕТ ДУМАТЬ:

а) о повреждении полого органа

б) о разрыве печени

в) об остром панкреатите

г) о перфоративной язве желудка

д) о мезентериальном тромбозе

25. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ СИМПТОМОМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) тошнота и рвота

б) гипертермия

в) желтуха

г) вздутие живота

д) боли в верхней половине живота

26. ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ НЕ НАБЛЮДАЮТСЯ:

а) гипогликемия

б) гипокальциемия

в) гиперкальциемия

г) гиперглобулинемия

д) гиперальбуминемия

27. К ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМ ОСЛОЖНЕНИЯМ ОСТРОГО

ПАНКРЕАТИТА ОТНОСЯТСЯ:

а) панкреатический шок

б) острая печеночная недостаточность

в) абсцесс сальниковой сумки

г) панкреатогенный перитонит

д) геморрагический панкреатит

28. В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА НЕ УЧАСТВУЕТ:

а) энтерокиназа

б) эластаза

в) фосфолипаза

г) трипсин

д) стрептокиназа

29. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) ЭРПХГ

б) исследование пассажа бария ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ по кишечнику

в) биохимическое исследование

г) УЗИ

д) ничто из названного

30. В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА НЕ ПРИМЕНЯЮТ:

а) анальгетиков

б) инфузионной терапии

в) цитостатиков

г) спазмолитиков

д) морфина

31. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) отечный панкреатит

б) жировой панкреонекроз

в) геморрагический панкреонекроз

г) гнойный панкреатит

д) жировой панкреонекроз с ферментативным перитонитом

32. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМИ ДЛЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ЯВЛЯЮТСЯ БОЛИ:

а) ноющие

б) опоясывающие

в) схваткообразные

г) кинжальные

д) тупые

33. БОЛЬНОМУ С ПАНКРЕАТИТОМ В ПЕРВЫЕ СУТКИ НАЗНАЧАЕТСЯ:

а) стол 15

б) стол 5а

в) стол 9

г) стол 10

д) голод

34. РАЗВИТИЕ ЖИРОВОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА СВЯЗАНО:

а) с секретом a-клеток островков Ланггерганса

б) с секретом b-клеток островков Ланггерганса

в) с a-амилазой

г) с липазой и фосфолипазой а

д) с трипсиногеном

35. В ПЕРВЫЕ ТРОЕ СУТОК ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫМ

ПАНКРЕАТИТОМ ПРОТИВОПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ:

а) УЗИ

б) гастроскопии

в) ЭРПХГ

г) рентгеноскопии органов брюшной полости:

д) лапароскопии

36. У БОЛЬНОГО 30 ЛЕТ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

НА 14-Й ДЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЯВИЛИСЬ ГЕКТИЧЕСКАЯ

ТЕМПЕРАТУРА, ОЗНОБ, ТАХИКАРДИЯ, СДВИГ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ

ФОРМУЛЫ ВЛЕВО, ИНФИЛЬТРАТ В ЭПИГАСТРИИ. ЭТО МОЖЕТ

БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНО:

а) холангитом

б) пневмонией

в) кистой поджелудочной железы

г) забрюшинной флегмоной

д) нагноившейся псевдокистой поджелудочной железы

37. ПРИ НАГНОИВШЕЙСЯ ПСЕВДОКИСТЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ПОКАЗАНА:

а) консервативная антибиотикотерапия

б) консервативная дезинтоксикационная терапия

в) операция

г) наблюдение

д) продолжить ранее назначенную терапию

38. ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ТОКСЕМИЯ ОБУСЛОВЛЕНА ВСЕМ, КРОМЕ:

а) трипсина

б) гистамина

в) брадикинина

г) калликреина

д) амилазы

39. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПАНКРЕОНЕКРОЗА НЕ

ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:

а) опоясывающими болями в животе

б) многократной рвотой

в) пневмоперитонеумом

г) коллапсом

д) тахикардией

40. ПРИ ЖИРОВОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ПОКАЗАНА:

а) лапаротомия, дренирование брюшной полости

б) лапаротомия с иссечением капсулы железы

в) инфузионная терапия, антиферментные ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ и цитостатические препараты

г) дистальная резекция поджелудочной железы

д) все верно

41. ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ОСЛОЖНЕНИЕМ

ЯВЛЯЕТСЯ:

а) аденома b-клеток

б) камни поджелудочной железы

в) псевдокисты поджелудочной железы

г) склероз поджелудочной железы

д) кальцификация поджелудочной железы

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 - г 7 - б 13 - в 19 - в 25 - д 31 - а 37 - в
2 - г 8 - в 14 - д 20 - в 26 - в 32 - б 38 - д
3 - б 9 - а 15 - д 21 - а 27 - в 33 - д 39 - в
4 - б 10 - б 16 - б 22 - д 28 - д 34 - г 40 - в
5 - в 11 - г 17 - б 23 - д 29 - г 35 - в 41 - в
6 - г 12 - в 18 - а 24 - в 30 - д 36 - д

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)


documentaiohhvt.html
documentaiohpgb.html
documentaiohwqj.html
documentaioiear.html
documentaioilkz.html
Документ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ