Эталон ответа к задаче № 97.

1. Бронхитический синдром

2. Дифференциальный диагноз.

2.1. Острый инфекционный бронхит чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется острым началом, симптомами поражения верхних и нижних дыхательных путей. Возможна ринорея, заложенность носа, нарушение носового дыхания, при одновременном поражении глотки и гортани - осиплость голоса, кашель с небольшим количеством мокроты. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Симптомы интоксикации: головная боль, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Диагноз ставится на основании остро возникающего кашля, бронхитического синдрома при отсутствии у пациента бронхолегочной инфекции в анамнезе, подтверждение нозологии с помощью лабораторных и инструментальных тестов обычно не требуется.

2.2. ХОБЛ. Диагностированный у больного бронхитический симптомокомплекс, существует более 3 месяцев в течение одного из двух Эталон ответа к задаче № 97. следующих друг за другом календарных лет, свидетельствует о хроническом течении заболевания. В тоже время, отсутствуют признаки стойкой бронхиальной обструкции, верифицирующие диагноз ХОБЛ (синдром дыхательной недостаточности по обструктивному типу, характеризующийся эмфиземой легких, подтвержденной клинико-рентгенологически, стойким снижением показателей ОФВ1, индексов Тиффно и Генслера, отрицательным тестом с бронхолитиками). ХОБЛ предполагается у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты и/или одышки в сочетании с факторами риска ХОБЛ. Одышка – кардинальный признак ХОБЛ, в зависимости от тяжести заболевания варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычной физической нагрузки до выраженной дыхательной недостаточности. Данные объективного обследования зависят от степени бронхиальной обструкции, тяжести Эталон ответа к задаче № 97. эмфиземы и легочной гиперинфляции, наличия осложнений (ДН, ХЛС) и сопутствующих заболеваний. Лабораторно-инструментальные диагностические критерии ХОБЛ: ОФВ1 <80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% от должных величин, тест с бронхолитическими препаратами отрицательный (величина прироста ОФВ1 <15% от должного и < 200 мл), суточная вариабельность ПСВ < 10%, что свидетельствует о необратимости бронхиальной обструкции. На R-грамме грудной клетки в зависимости от стадии ХОБЛ – эмфизема легких, признаки легочной гипертензии, легочного сердца. На ЭКГ – признаки гипертрофии правых отделов сердца, легочного сердца. ЭХО-кардиография – признаки дисфункции правых, а при изменении - и левых отделов сердца, легочная гипертензия.

2.3. Бронхиальная астма. В отличие от представленной клинической ситуации синдром преходящей бронхиальной обструкции при БА может возникать Эталон ответа к задаче № 97. как в связи с обострением бронхолегочного заболевания, так и вне его. Диагностические характеристики БА: начало болезни чаще в детском или молодом возрасте, характерны внелегочные проявления аллергии, отягощенная наследственность по БА, изменчивость, приступообразность симптомов (кашель, одышка, удушье) в течение дня, сезонно и т.д., курение в анамнезе не характерно, бронхиальная обструкция обратима, бронхолитический тест положительный (прирост ОФВ1 > 15% и > 200мл), суточная вариабельность ПСВ >20%. Тип воспаления, определяемый по цитологическому исследованию мокроты или жидкости БАЛ: преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD4+Th2 - лимфоцитов, активация тучных клеток. При обострении бронхита в мокроте и БАЛ жидкости преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8+ Т фракции лимфоцитов.



2.4. Рак Эталон ответа к задаче № 97. бронха. Частым симптомом заболевания является кашель, сухой или с незначительным количеством мокроты, иногда приступообразный с прожилками крови. Симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией, распространенностью опухолевого процесса, наличием метастазов, паранеопластическими синдромами при раке легких, имеющимися сопутствующими заболеваниями. Отмечаются повышение температуры тела и признаки интоксикации, обусловленные непосредственным воздействием опухоли и развитием вторичных воспалительных изменений в легочной ткани. По мере прогрессирования процесса в клинике заболевания появляются симптомы, связанные с поражением больших участков легочной ткани, с прорастанием органов средостения, грудной стенки, диафрагмы, с развитием специфических плевритов, с распадом опухоли, с выявлением метастатических опухолей, с нарастанием опухолевой интоксикации. Для диагностики рака используются следующие методы исследования Эталон ответа к задаче № 97. :иммунологическое тестирование опухолевых маркеров, R- логическое, в том числе и томографическое исследование, бронхоскопии с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. При невозможности установления диагноза проводятся инвазивные диагностические исследования: медиастиноскопия, торакоскопия, пункционная биопсия с аспирацией, диагностическая торакотомия.

2.5. Трахеобронхиальная дискинезия (ТБД) – состояние врожденное или приобретенное вследствие острых и хронических вирусных инфекций дыхательных путей, частых обострения БА, также, формируется у лиц отдельных профессий: стеклодувов, музыкантов, водолазов. Для ТБД характерна слабость мембранозной части трахеи и крупных бронхов, что приводит к пролабированию задней стенки в просвет дыхательных путей в фазу выдоха с частичным или полным перекрытием последних. Клинически состояние характеризует экспираторная одышка, приступы мучительного непродуктивного Эталон ответа к задаче № 97. лающего, битонального кашля, который может провоцироваться физической нагрузкой, форсированным дыханием, смехом, пением. Возможно развитие удушья, обморока по типу синкопальных состояний. Верификация диагноза: R-логическое исследование - резкое сужение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов; ФВД – признаки обструктивных нарушений вентиляции; бронхоскопия – пролабирование слизистой задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей. Аллергологический анамнез отсутствует, бронхолитики, антигистаминные препараты – не эффективны.

3. Ответ - Хронический простой бронхит фаза обострения, осложненный синдромом приходящей бронхиальной обструкции.

Обоснование диагноза: у больного диагностирован бронхитический синдром, бронхитический симптомокомплекс, существующий более 3 месяцев в году в течение ряда лет, что свидетельствует о хроническом течении заболевания. В фазу Эталон ответа к задаче № 97. обострения зарегистрирован синдром приходящей бронхиальной обструкции (приступообразный кашель, дистантные свистящие хрипы, изменения ФВД по обструктивному типу легкой степени тяжести, положительный тест с бронхолитиками). При этом отсутствуют признаки стойкой бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ (синдром дыхательной недостаточности по обструктивному типу, характеризующийся эмфиземой легких, подтвержденной клинико-рентгенологически, стойким снижением показателей ОФВ1, индексов Тиффно и Генслера, тест с бронхолитиками отрицательный). Лабораторные критерии обострения: признаки инфекционной агрессии (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови) и/или признаки неспецифического мезенхимального воспаления (повышенное содержание СРБ, сиаловых кислот, α- глобулинов, серомукоида).

4. Дополнительные исследования. ФВД - тест с бронхолитиками, R-графия грудной клетки. Бактериологическое исследование мокроты – определение возбудителя.

Данные исследования ФВД Эталон ответа к задаче № 97. свидетельствуют об обструктивных нарушениях (ОФВ1 -80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ - 68%), тест с бронхолитиками – прирост ОФВ1 на 19%, суточная вариабельность ПСВ >20%. Бактериологическое исследование мокроты – в диагностическом титре выявлена Haemophilus influenzae.

5. Диагноз. Хронический простой бронхит, фаза обострения, осложненный синдромом приходящей бронхиальной обструкции.

6. Лечение. Тактика, режим, диета.

Госпитализация в пульмонологическое или общетерапевтическое отделение, режим палатный, диетический стол общий.

6.1. Медикаментозная терапия.

6.1.1. Лечение табачной зависимости: никотинсодержащая жевательная резинка, никотиновый пластырь, никотиновый назальный спрей.

6.1.2. Антибактериальная терапия (макролиды, защищенные или аминопенициллины, респираторные фторхинолоны, тетрациклины, которые можно использовать в регионах с невысокой резистентностью пневмококка).

Азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в первые сутки, затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней или Эталон ответа к задаче № 97. амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или

амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или кларитромицин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 7 дней или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки.

6.1.3. Муколитические средства: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 8-10 дней или ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 10 дней или бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.

6.1.4. Противовоспалительные средства: фенспирид внутрь по 80 мг 2 раза в сутки 10 дней.

6.1.5. Бронхолитические средства: ипратропиум бромид 1-2 ингаляционных дозы (20 мг) 3-4 раза в день. При необходимости Эталон ответа к задаче № 97. – добавить теофиллин в дозе 100-200 мг в сутки или ингаляции селективных b2-агонистов адренергических рецепторов корот­кого действия - сальбутамол каждые 2-6 часов в зависимости от потребности, не превышая суточную дозу 8-10 ингаляций в день или b2-агонистов адренергических рецепторов пролонгированного действия формотерол по 1-2 дозы каждые 12 часов.

6.2. Физиолечение – соллюкс, ультразвук, индуктотермия, диатермия, УВЧ, электрофорез и др.

6.3. ЛФК (в том числе тренировка дыхательной мускулатуры).

7. Синдром преходящей бронхиальной обструкции, кровохарканье со слов больного.

8. Нет

9. Экспертиза: продолжительность пребывания на больничном листе при обо­стрении у больных 10-12 дней.

10. Первичная профилактика в амбулаторных условиях направлена на исключение факторов риска хронического бронхита и за­ключается в отказе от курения, антиалкогольной пропаганде, профилактике Эталон ответа к задаче № 97. вирусной инфекции. Отмечается важность профес­сиональной ориентации.

Вторичная профилактика направлена на снижении тем­пов прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и про­должительности обострений, повышению толерантности к физи­ческой нагрузке и улучшение качества жизни. Врач опре­деляет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процеду­ры, санаторно-курортное лечение (климатические курорты), проведение курсов иммунотерапии, вакцинации против гриппа.



documentaioisvh.html
documentaiojafp.html
documentaiojhpx.html
documentaiojpaf.html
documentaiojwkn.html
Документ Эталон ответа к задаче № 97.